EUR.1
Nr/No PL/MF/AK
87435998
Przed wypełnieniem formularza patrz uwagi na odwrocie
See notes overleaf before completing this form
See notes overleaf before completing this form
ŚWIADECTWO PRZEWOZOWE / MOVEMENT CERTIFICATE
1. Eksporter ( nazwisko ( nazwa ) , pełny adres , kraj )
Exporter (Name, full address, country)
CAUGTOUT s.r. o.
Rybna 716/24
110 00 Prague 1
CZ
3. Odbiorca ( nazwisko ( nazwa ) . pelny adres, kraj ) ( wypełnianie nieobowiązkowe )
Consignee (Name , full address , country) (Optional)
Limited Liability Company «NEMO — 2020»
Electroaparatna 3. office 77
43020 LUTSK
UA
2. Świadectwo jest stosowane w preferencyjnym handlu miedzy
Certified in grootte between
Certified in grootte between
EU
a/and
Ukraine
( wpisać odpowiednie kraje. grupy krajów lub terytoria)
(insert appropriate countries. group of countries or territories)
4, Kraj, grupa krajów lub terytorium, z których
produkty są uważane za pochodzące
County,.group of countries or teritory in the products
are considered as originating
produkty są uważane za pochodzące
County,.group of countries or teritory in the products
are considered as originating
EU
5, Kraj, grupa krajów lub terytorium
przeznaczenia
County,.group of countries or teritory
of destinatione
Ukraine
6. Szczegóły dotyczące transportu (wypelnianie nieobowiązkowe)
Transport details (Optional)
Transport details (Optional)
7. Uwagi
Remarks
Remarks
wydany później
8. Liczba porządkowa; znaki i numery; ilość i rodzaj opakowań; opis towarów
item number; marks and numbers; number and kind of packałeś; description of goods
item number; marks and numbers; number and kind of packałeś; description of goods
SAMOCHÓD OSOBOWY UŻYWANY — 1 szt.;
Marka: VOLKSWAGEN;
Model: PASSAT;
Nr nadw./podw.: WYWZZZ3CZHP017996;
Pojemność: 1968 cm3;
Rodz. paliwa; diesel;
Rok prod: 2016
Marka: VOLKSWAGEN;
Model: PASSAT;
Nr nadw./podw.: WYWZZZ3CZHP017996;
Pojemność: 1968 cm3;
Rodz. paliwa; diesel;
Rok prod: 2016
9. Masa brutto
(kg) lub inna
jednostka
miary (litry,
m2, itd.)
Gross mass (kg)
of other measure
(ites, m2, etc.)
(kg) lub inna
jednostka
miary (litry,
m2, itd.)
Gross mass (kg)
of other measure
(ites, m2, etc.)
1561 kg
10. Faktury
(wypekianie
niacbowiązkowe)
(wypekianie
niacbowiązkowe)
invoice (Optional)
invoice No.
210722-22-
CAU/NM2O
22/07/2021
210722-22-
CAU/NM2O
22/07/2021
11. POTWIERDZENIE URZĘDU CELNEGO
CUSTONS ENDORSEMENT.
CUSTONS ENDORSEMENT.
Oświadczenie powrerdzone /Dodaracn ceried
Dokument wywozowy. Export document; Pieczęć / Stamp
Formularz / Form
Nr / No
Urząd celny / Customs Office
Kraj lub obszar wystawienia / lssuing contry or teritory
katawice
Stawkow , PL
22 07 2021
Data / Date
(Podpis / Signature)
12. OŚWIADCZENIE EKSPORTERA
DECLARATIONBY THE EXPORTER
DECLARATIONBY THE EXPORTER
Ja, niżej podpisany(-a) oświadczam, że towary
opisane powyżej spełzają warunki potrzebne do.
wystawienia niniejszego świadectwa.
opisane powyżej spełzają warunki potrzebne do.
wystawienia niniejszego świadectwa.
I, the undersigned, declare that the goods described
above meet the conditions required for the issue of this
certificate.
above meet the conditions required for the issue of this
certificate.
Place and Date
NOWAK STANISLAW
2021. 07. 22
Slawkow.
(Podpis / Signature)
