ŚWIADECTWO PRZEWOZOWE / MOVEMENT CERTIFICATE

1. Eksporter ( nazwisko ( nazwa ) , pełny adres , kraj )
     Exporter (Name, full address, country)
    CAUGTOUT s.r. o.
    Rybna 716/24
    110 00 Prague 1
    CZ

3. Odbiorca ( nazwisko ( nazwa ) . pelny adres, kraj ) ( wypełnianie nieobowiązkowe )
     Consignee (Name , full address , country) (Optional)

      Limited Liability Company «NEMO — 2020»
      Electroaparatna 3. office 77
      43020 LUTSK
      UA

EUR.1
 Nr/No PL/MF/AK 
87435998
Przed wypełnieniem formularza patrz uwagi na odwrocie
See notes overleaf before completing this form
2. Świadectwo jest stosowane w preferencyjnym handlu miedzy
     Certified in grootte between
EU
        a/and
Ukraine

( wpisać odpowiednie kraje. grupy krajów lub terytoria)
(insert appropriate countries. group of countries or territories)

4, Kraj, grupa krajów lub terytorium, z których
     produkty są uważane  za pochodzące
      County,.group of countries or teritory in the products
      are considered  as originating
EU

5, Kraj, grupa krajów lub terytorium
    przeznaczenia 
      County,.group of countries or teritory
      of destinatione

Ukraine
6. Szczegóły dotyczące transportu (wypelnianie nieobowiązkowe)
      Transport details (Optional)
7. Uwagi
     Remarks

     wydany później

8. Liczba porządkowa; znaki i numery; ilość i rodzaj opakowań; opis towarów
      item number; marks and numbers; number and kind of packałeś; description of goods
    SAMOCHÓD OSOBOWY UŻYWANY — 1 szt.;
    Marka: VOLKSWAGEN;
    Model: PASSAT;
    Nr nadw./podw.: WYWZZZ3CZHP017996;
    Pojemność: 1968 cm3;
    Rodz. paliwa; diesel;
    Rok prod: 2016
9. Masa brutto 
    (kg) lub inna
    jednostka
    miary (litry,
    m2, itd.)
     Gross mass (kg)
     of other measure
     (ites, m2, etc.)
       1561 kg
10. Faktury 
      (wypekianie
      niacbowiązkowe)

      invoice  (Optional)

  invoice No.
  210722-22-
  CAU/NM2O
  22/07/2021
11. POTWIERDZENIE URZĘDU CELNEGO
      CUSTONS ENDORSEMENT.

    Oświadczenie powrerdzone /Dodaracn ceried
    Dokument wywozowy. Export document;                                                               Pieczęć / Stamp

    Formularz / Form
Nr / No
    Urząd celny / Customs Office
    Kraj lub obszar wystawienia / lssuing contry or teritory

katawice

Stawkow , PL

22 07 2021

Data / Date

(Podpis / Signature)

12. OŚWIADCZENIE EKSPORTERA
      DECLARATIONBY THE EXPORTER
      Ja, niżej podpisany(-a) oświadczam, że towary
      opisane powyżej spełzają warunki potrzebne do.
      wystawienia niniejszego świadectwa.
      I, the undersigned, declare that the goods described
      above meet the conditions required for the issue of this
      certificate.
Place and Date
       NOWAK STANISLAW
                              2021. 07. 22
      Slawkow. 
(Podpis / Signature)